八字療法視頻講座

陳夢柯、黃運（上海大學國際禁毒政策研究中心）/整理

2021年10月13日下午，上海大學“國際禁毒政策研究中心 2021-2022系列學術講座”第五場以線上方式舉行，美國紐約州立大學布法羅分校歷史學系大衛 · 赫茨伯格（David Herzberg）教授做了《成癮的慢性病模型：歷史、可能性、問題》的學術報告。此次講座由中心青年研究員樸瑋德（Ved Barauh）博士主持，上海大學與海內外其他高校數十名師生參加了此次會議。

大衛 · 赫茨伯格（David Herzberg）博士

DINA范式的起源與發展

講座伊始，赫茨伯格教授介紹了美國目前流行的關于成癮治療的一種新型理解范式——美國國家藥物濫用研究所范式（The National Institute title="八字療法視頻講座" alt="八字療法視頻講座">

美沙酮維持療法

美沙酮維持治療與犯罪

之后不久一位名叫羅伯特·杜邦（Robert Dupont）的精神病學家發表了一篇引人注目的研究報告，聲稱紐約市近一半的監獄服刑人員都被檢測出非法吸毒，羅伯特·杜邦將吸毒和犯罪聯系了起來：“一個有毒癮的人購買一支海洛因，必須花費44美元，但是44美元是一大筆錢，很可能會誘發金錢犯罪，這是犯罪率高的潛在因素。”基于這項研究，市政府雇傭了來處理這個城市的毒癮問題，希望這能減少犯罪，他開展了一個美沙酮試點項目，其明確目標是減少長期犯罪的海洛因成癮者的犯罪行為。這個項目開始后不久，華盛頓的犯罪率就下降了，犯罪率上升的一些其他城市在項目實施后犯罪率降了下來。因此，聯邦政府在20世紀70年代大量投資美沙酮維持治療，并在1973年任命羅伯特·杜邦領導全國的禁毒工作，并任命其為國家藥物濫用研究所主任。1973年，美國有400個美沙酮項目，服務超過80,000名患者。

此項目研究結果表明：雖然美沙酮維持治療并沒有假設有毒癮的人是不道德的，但它確實假設有毒癮的人是罪犯。因為美沙酮維持治療項目是根據犯罪率來評估的。這意味著，在某種意義上美沙酮患者首先是罪犯，而不是患者。且該項目看起來也不像提供給人們的常規醫療實踐。例如，他們采用了大量的監控和治安措施，很多方面都是為了監管和控制吸毒者而設計的，而不是看他們是否生病，不是為了幫助他們健康的目標，只是非常明顯地通過使用美沙酮維持來控制犯罪。而且美沙酮維持療法以及它所代表的醫學模式，并不是一個中立的、非政治的、科學的治療手段，在某些方面，它證明了對于給美國城市造成災難性問題的治安政策的懷疑是正確的。但在某些方面，這種做法也受到了當時社會的諷刺，“這種治療方式等于把錢給銀行搶劫犯，女人給強奸犯，還有美沙酮給癮君子”。

同時這些項目構建起了一個觀點：不同于成癮就是吸毒這一道德失敗假設，或是一種需要修復的犯罪傾向，成癮始終被認為是一種可以通過藥物和美沙酮維持治療的疾病。犯罪就是那些吸毒者的病態大腦引起的，特別是那些吸毒的少數種族，與種族主義、經濟上的投資不足、腐敗的治安以及美國少數種族面臨的其他種類的政治問題無關。

成癮治療機制研究的發展——受體

20世紀70年代開始，成癮治療的懲罰措施開始越來越主導。20世紀80年代全國對吸食可卡因的恐慌急劇上升，尤其是在可卡因吸食集中的城市，對少數種族成癮者的管制政策從治療轉變為收監，并舍棄關鍵的基礎設施建設，后來變成大規模監禁。但美沙酮維持療法仍在繼續，并為成癮研究提供了一個框架，也為成癮研究提供了科學依據。1965年，一位名叫哈里·科利爾（Harry Collier）的神經科學家發表了一篇文章，猜測大腦中存在成癮機制：他猜測腦細胞中有一種叫做受體的東西。由于當時社會上普遍認為成癮只是一種犯罪，并不需要理解它。因此，為了避免一些關于成癮的激烈政治辯論，一些研究人員專注于基礎科學，從而帶來了一連串的發現。1973年，這兩位研究人員所羅門·斯奈德（Solomon Snyder）和坎迪斯·珀特（Candace Pert）宣布阿片類藥物與大腦中的受體相適應。這被認為是理解對大腦的認識過程中革命性的進步，也被認為是了解大腦分子功能的開始。在20世紀70、80年代，這些成癮治療的研究對毒品政策沒有任何影響，也沒有影響人們對成癮的看法，成癮只是與少數民族的犯罪、危險和暴力聯系在一起。但是，在20世紀90年代，在阿片類藥物危機期間，當大量的美國白人對藥物阿片類藥物成癮時，社會急于重新考慮成癮問題。

NIDA范式應時而生

在美國，白人始終受到社會的青睞，當大量白人開始成癮，當局便開始質疑成癮是一種犯罪，并以同情的眼光看待，呼吁用醫學方法來解決這個問題的聲音就出現了。這就是美國國家藥物研究所范式（NIDA范式）出現的背景。社會需要一個醫學解釋，因為他們不想把這些受到社會青睞的人定為罪犯并對其污名化。于是此時關于開發一種新技術以減輕白人成癮污名化的討論非常吸引眼球。諾拉·沃爾科夫（Nora Volkow）進行的大腦活動的功能磁共振成像和正電子腦掃描顯示：有人吸毒時，其大腦中的各項物質會發生變化，但這被認為不是一個有意識的行為，而是由于大腦的作用機制發生了變化。于是成癮便重新被定義為一種慢性且復發性大腦疾病，不顧有害后果尋求和使用擁有強迫屬性的毒品。因為毒品改變了大腦的結構和工作方式：大腦是一個獎勵系統，旨在說服我們鼓勵我們做一些對大腦活動有益的事情，比如吃飯，睡覺，做愛，這個系統基本上是化學的。當一個人因為做了一件好事而應該得到獎勵時，他的大腦會釋放出快樂的化學物質。但大腦的獎勵系統不能區分天然和人造化學物質。所以毒品可以劫持獎勵系統，并造成人為的過度快感。隨著大腦適應這些高水平的獎勵化學物質，這就變成了新的正常現象，如果毒品消失了，之前通過吃飯、睡覺這些獎勵來獲得的正常獎勵就變得微不足道了。這是治療毒品成癮的關鍵所在。

NIDA范式療法——維持治療

NIDA范式的關鍵療法是維持治療，但不是美沙酮維持療法，與一種叫丁丙諾啡的新藥物有關。丁丙諾啡是阿片受體部分激動劑，在與阿片受體相吻合后不會觸發讓人感覺良好的神經遞質的釋放，它能完全阻斷神經遞質，不會讓其他東西進入受體。所以如果成癮者在服用丁丙諾啡的同時服用海洛因，那他不會對海洛因有任何感覺。除了產生較少的欣快感，它抑制呼吸也較少，這意味著它不可能產生致命的過量。因此，當研究人員正在尋找一種新的治療方法來適應NIDA范式治療時，他們給了大量的錢給研究這些部分激動劑的人，因為從這些研究人員的角度來看，丁丙諾啡似乎比美沙酮治療效果要好。在20世紀90年代中期，正好趕上“阿片類物質危機”（opioids crisis）。美國食品藥品監督管理局批準丁丙諾啡用于成癮治療。隨著白人阿片類藥物使用者的成癮程度的急劇上升，美國于2000年通過了將丁丙諾啡用于成癮治療的《藥物成癮治療法案》。

這種新的醫療范式——DINA模式，一個新的治療藥物——丁丙諾啡，被看作是一個巨大的進步，增加了治療而不是懲罰的選擇，減輕了對白人成癮的污名化和犯罪化認識。但是在這些新型成癮療法發現的背后，否認了一個范式的繼續，甚至強化了其前身美沙酮維持治療許多方面的問題。

首先，它仍然具有種族主義色彩：大腦疾病模式本身并不區分不同類型的成癮，所以無論是阿片類物質，可卡因、賭博、性、垃圾食品，還是任何人們會成癮的東西，理論上它們是同一種疾病，成癮本身沒有種族差異。腦部電子掃描也沒有種族差異，但當人們在美國看到這些腦部掃描圖時，他們會想象這是一個白人的腦部掃描圖，換句話說，丁丙諾啡治療是專門為那些通過奧施康定這樣的藥物接觸到毒品的白人設計的，只適用于特權階層。而不是專門為海洛因鐵桿使用者設計的，這些人繼續使用美沙酮治療。很簡單，因為丁丙諾啡是一種昂貴的藥物，一片要10美元，而美沙酮只要10美分，相差990美分。丁丙諾啡也不在美國醫療保健系統的覆蓋范圍之內。雖然有一個項目幫助貧困人口獲得醫療補助，但醫生必須接受8小時的培訓，才能獲得為相對較少的病人開處方的執照。這意味著只有相對較少的醫生這樣做，因此，如果成癮者身處貧困地區，可能很難找到醫生給開這種藥。而且該方案也不會幫助支付丁丙諾啡。所以如果病人很窮，他就很難得到丁丙諾啡治療。結果往往是，接受丁丙諾啡治療的10個人中有超過9個是白人，其中超過一半的人有大學學位。且在21世紀早期，NIDA范式所提供的唯一真正的治療模式是針對阿片類藥物使用者的，而這些人大部分是白人特權階層。所以NIDA范式治療，比較適合有毒癮的白人。美國國家食品藥品管理局的模式，仍然是建立在美國不平等的藥物政策成癮治療體系之上的。

腦部掃描成像

其次，它繼續被納入監視和治安系統：即使對于那些有特權獲得這些NIDA范式 治療的人來說，成癮者仍繼續被納入監視和治安系統。應用最廣泛的維持治療藥物中還包括納洛酮。納洛酮是一種非常強的拮抗劑，主要用于阿片類藥物過量中毒或用于阿片藥成癮的診斷，且只有注射后才有效。注射納洛酮后，它就會闖入受體，排出體內的阿片類藥物。所以如果病人使用阿片類藥物，并且注射了很多，那麼他會立即進入戒斷狀態，這可能是非常不舒服的，且丁丙諾啡比嗎啡或美沙酮等拮抗劑更不容易產生欣快感。這樣一來，對于服用丁丙諾啡的病人不那麼令他們滿意了，也就是說，有些服用丁丙諾啡的人覺得自己不喜歡，于是他們戒了，但會重新使用其他風險更大的藥物。更有甚者，比如一種長效拮抗劑——納曲酮。納曲酮是每個月注射一次，它可以在整整一個月內完全阻斷阿片類藥物的作用。對于社會名望來說，這似乎是對成癮最好的藥物。但納曲酮治療忽略了一些實際問題。一旦開始使用納曲酮，就必須停止使用阿片類藥物，否則就會進入可怕的戒斷期，這是很危險的。所以必須減少阿片類藥物的使用。這個過程令人難以置信的痛苦，許多成癮者會再次選擇使用阿片類藥物。這個過程也非常危險，因為他們的大腦習慣了低劑量的阿片類藥物。所以當他們恢復使用時，有時候會出現用過量的情況，并在服用納曲酮之前即已死亡。所以，換句話說，對于納絡酮和納曲酮治療來說，控制成癮者的目的大于保護成癮者的安全和健康。

影響成癮治療的社會和政治因素

雖然DINA維持治療聲稱超越種族和階級，但事實上，它仍然是建立在他們之上的，且繼續忽視社會和政治方面的因素。最明顯的證據就是這兩種解決方案都依賴于制藥工業來提供一個解決方案，這個問題在21世紀是由制藥工業造成的，但更深層次的原因是，DINA維持治療限制了政治家們對于如何治愈美國毒品帶來的傷害的想象力。現在成癮變得更加普遍，而我們的大腦在過去的100年沒有改變，因此是成癮的程度改變了。這時候便不能用大腦來解釋了，需要通過社會和政治方面來解釋這種現象。

藥品市場監管不力

21世紀，成癮人數增加的原因之一藥品市場監管不力。當一個社會正遭受著社會危機、貧困、失業、暴力、壓迫和脫離大社會的折磨時，一個不受監管的藥品市場就特別容易讓人陷入成癮。而且，當患有成癮的人們進入不受管制的藥物市場時，成癮的可能性會大大增加。個人化的大腦治療如何解決這些更廣泛的問題?這些問題對整個社會成癮程度的影響，比研究任何大腦神經化學物質的影響要大得多。

NIDA范式的支配地位

在某種程度上，由于NIDA范式的支配地位，同時它也是研究資金支持的來源，在布法羅大學中有150名科學家研究成癮問題，但只有赫茨伯格教授和唯一一個非科學家在做這項工作。在過去的5到10年里，其一直在努力確保更廣泛的社會和政治因素被納入到一個新的、跨學科的研究方法之中，為此搭建了一座橋梁，通向對付毒品和毒癮的方法，即減少傷害。

成癮治療的新方法：減少傷害

減少傷害是指我們應該少關心某人是否在吸毒，是否通過吸毒來使自己快樂，應該關心他們是否受到毒品的傷害。減少傷害旨在減少與某些行為相關的傷害風險，而不降低這些行為的頻率。減少傷害確實可以使用NIDA范式治療，因為他們做到了通過向成癮者提供精心管理的藥物帶來額外的安全性。但是，減少傷害的研究比NIDA范式研究更進一步，減少傷害試圖確保所有吸毒者都能像社會特權人士一樣獲得同樣的治療，并試圖消除NIDA范式治療的懲罰性方面。例如，不要因為病人復發而懲罰他們，不要強迫他們使用不能滿足他們的藥物，讓他們覺得自己能夠處理好日常生活。最后，減少傷害不僅關注有毒癮的個體，而且關注改變社會環境。這種方法在解決問題的社會和政治層面的同時，仍然認真關注關于成癮如何在大腦中起作用的研究。這是一種科學服務于公眾利益的方式，而不是公眾利益被科學所支配。

總之要讓科學研究發揮最大作用，把它作為一種工具，幫助人們實現他們的目標，幫助社會實現通過政治進程闡明的目標，這才是關鍵。一個社會通過我們通常稱之為政治的集體過程，來做出關于吸毒和毒品問題的集體決策，而人文學科在很多方面，被用來生成這些領域的專業知識，從而在集體決策、政治和價值觀上發揮作用。因此，我們需要把人文主義者的知識引入到成癮研究實踐中，提高人們對成癮問題社會和政治維度的認識。

學術討論

黃運（上海大學世界史博士后）:您在報告中指出，成癮不僅僅是一個生物學上的概念，也是一個社會和政治問題。您也提到，一個更好的研究范式是，我們需要更多地關注癮品實際使用層面的問題。我想請教您的是，您作為一位資深歷史學家，對于像我這樣的初入該領域的研究人員，怎麼樣才能更好地平衡這兩個維度？這里的兩個維度是指，成癮問題的生物學維度，和成癮問題的社會和政治維度。比如，在我們具體的研究中，怎麼樣去取舍史料以達到這種平衡和敘述上的客觀性呢？

赫茨伯格教授：作為一位人文主義者，我認為確保科學和科學知識在你們的研究中發揮有益作用的最好方法，就是記住科學研究和知識也會隨著時間的推移而變化。所以對于一個歷史學家來說這是一件事情，比如說，作為故事中的一個參與者，它不是故事之外的上帝，真實的事實支撐著一切正在發生的事情。這是人們集體組織的一種方式，產生關于這個主題的信息和知識。隨著時間的推移，這種情況會發生變化。因此，醫學專家曾經研究過成癮問題，證明成癮者精神病態，精神錯亂且危險。所以當人們想要從新角度理解成癮時，科學家們便會建立一個知識體系，進行研究并得出一個新結論，但這不是說科學是錯誤的，或者科學家是被誤導的，科學是人們為了某些目的而使用的工具。所以當我們把科學引入我們的工作時，我們需要確保我們理解這些目的是什麼，以及這是什麼類型的工具。例如，當我和科學界的同事一起工作時，我的原則是，如果你想讓我參與你的項目，你必須在一開始——當你還在思考你的問題時就邀請我加入這個項目，如果你已經準備開展了你的項目，在一切已經決定之后邀請我來，那我將不能幫助你很多。因為人文主義者所能做的就是幫助確保你的問題與社會現實聯系起來，并且是有用的而不是有害的。所以我會說，謝謝你的邀請。但是下次，當你剛剛開始的時候給我打電話。我可能會對你有所幫助。因此，我認為同意加入已經定義好的項目是非常危險的。因為你不會影響他們做什麼。然而你的名字卻和它聯系在一起。

聽眾：針對甲基苯丙胺使用者減少傷害的方法是什麼？

赫茨伯格教授：減少傷害的方法對任何人都是普遍適用的，對任何吸毒的人都可以采取減少傷害的方法。比起停止使用藥物，他們更需要人類的基本需求。因此，首先要做的事情之一就是確保你把這個人當作一個人來看待，而不是一個癮君子，看他需要什麼。第二，常見的方法是滿足他們在減少傷害方面有多種類型的治療。你需要問他，你準備好停止使用阿片類藥物了嗎？或者你準備好接受治療了嗎？如果答案是否定的，那就讓他準備好了就來找你。所以對于一個傷害減少主義者來說，減少傷害思想主旨是：人的安全是第一位的，我們要幫助他們活下去，保持健康。因為在某種程度上，許多吸毒的人是希望對自己有更多的控制和組織性的，希望減少成癮治療對自己的生活的有害影響。所以如果你幫助別人保持健康，并且讓他們有了這樣的想法，那麼他們就和你建立了關系，建立的信任。不管是其他阿片類藥物還是甲基苯丙胺成癮者，當遇到具體的問題時，比如有人說：“我想更有條理地使用阿片類藥物”，那麼這對于那些服用阿片類藥物的人來說意味著：他不想每三個小時注射一次海洛因，他想服用一種長效阿片類藥物，以過上正常的生活。有規劃地吸毒，不妨礙他的工作，照顧她的孩子等等。對于甲基苯丙胺成癮治療還沒有發展到這個地步。但是有一些其他可能性正在被探索，比如長效興奮劑。或者在某些情況下，丁丙諾啡也可以幫助人們進入更有規劃的吸毒狀態。但是關于這個問題的研究尚在進行之中，將來有希望用于藥物輔助治療。

聽眾：那我們還能做些什麼來防止青少年濫用和成癮？

赫茨伯格教授：對于如何防止濫用和成癮而不是我們如何防止人們使用癮品這個問題。作為一個歷史學家，我們研究成癮已經有好幾個世紀了，在世界的許多不同地方。我還沒有發現人們不使用癮品的情況。這似乎是人類行為的一個相當基本的元素，無論從咖啡或茶，或酒，或煙草中，沒有任何能避免接觸到癮品的方式。我們不會為了防止人使用癮品而讓這些癮品完全消失。因此，沒有人能做到防止人們使用癮品。我們需要一些中庸的嘗試方式，在哪里使用癮品不會受到羞辱？什麼是最安全的？我怎樣才能做到既不會傷害到自己，同時又能準確地傳達風險。因為即使只有一小部分人有成癮癥，那麼其中吸毒的比例仍然遠遠高于其他大多數商品。

聽眾：如何看待一些成癮者使用帶有暴力傾向的毒品問題。

赫茨伯格教授：這遠遠超出了我的專業范圍。我意識到這是一個非常，非常令人不安的情況。最關鍵的是你如何面對一個有暴力傾向的人？我不確定會有什麼不同的反應。對于那些有暴力傾向的人，那些吸毒的人，我不確定吸毒本身是否會改變一個人對暴力行為的反應。但是我認為需要注意的是，這種情況下的問題是暴力，而不是毒品，吸毒的人并不比其他人更有可能犯下暴力行為。可能是一些有精神問題的人，使他們變得暴力，特別容易被毒品所吸引，因為毒品可以幫助他們處理精神上的痛苦。所以這之間可能有某種聯系。

樸瑋德博士:減少傷害的方式是提供新的方法，以更全面的方式來處理使用和成癮問題。更進一步地說，這幾十年來，醫學是否可以說在美國被用于政治目的？

赫茨伯格教授:關于世界政治的一些細微差別可能很難解釋。但醫學被用于政治利益的觀點并不十分正確，盡管政客們利用健康或醫療問題來獲取政治利益（例如奧巴馬醫改和共和黨的立場），但我們不能說政客們利用醫療衛生來獲取政治利益。

責任編輯：彭珊珊

校對：張亮亮