肘關節骨折是兒童最常見的骨折，但由于骨骼在生長過程中的各種變化，在日常診斷中常常會引起一些迷霧，成為很多醫生診斷的難點。今天將詳細給大家介紹兒童肘關節骨折，值得學習借鑒！
受傷機制
跌倒時肘關節處于過伸，從而造成髁上骨折，關節腔的積血導致脂肪墊移位，在平片上顯示為八字征。
跌倒時肘關節處于過度外翻狀態，會造成橈骨小頭的骨折或脫位，伴或不伴有鷹嘴的骨折。
如果主要作用力位于肱骨，會造成外髁骨折。
在內側則會造成內上髁的撕脫性骨折，骨塊或進入關節腔內。
由于正常的肘關節存在提攜角，外上髁的撕脫性骨折比較少見。
影像表現
當看到一個肘關節外傷的片子時，應該首先按順序回答以下幾個問題：
是否有關節腔的積液？各骨及骨骺之間的關系是否正常？骨化中心的出現是否與年齡相符？是否有細微的骨折存在？八字征與關節腔積液：
在標準的肘關節側位片上，肱骨前緣可見一條形透亮影，這是正常附著在關節囊的脂肪組織。
而肱骨后緣的脂肪組織由于附著在髁間窩內而不可見。
肘關節外脂肪正常解剖：
正常肘部側位片，肘關節囊前后都有脂肪組織，充填于鷹嘴窩、喙突窩和橈骨頭窩內，側位X線片掌側見長條狀低密度脂肪影，覆于骨皮質，下端至喙突窩的下緣，背側脂肪影不能顯示。
肘部骨折后，肘關節外脂肪影的改變，肘關節X線側位片顯示為：掌側脂肪影改變有三種：
脂肪影變短、變寬呈三角形，下緣在喙突窩的上部；脂肪影呈弧形條狀，下緣離開喙突窩；脂肪層模糊或消失。背側脂肪影正常不顯示，如在X線片看到即屬異常，也分為三類：
脂肪層細而薄，覆于肱骨遠端背側髁部皮質的外緣；脂肪呈弧形，下緣離開骨皮質；脂肪層呈塊狀或弧形條狀，向后移位與背側骨皮質完全分離。肘關節外脂肪影改變機理：
正常鷹嘴窩脂肪在肘關節X線側位片上不顯影，當肘關節內有積液達5-10ml以上，可將脂肪組織推移并顯影，稱“鷹嘴窩脂肪墊顯影移位征”。肘關節造影證實，關節囊內積液可使肘關節外脂肪推移，推移程度與積液量密切相關。關節囊內大量積液時，關節囊膨脹呈球狀，屈肘90°攝側位片，掌背側脂肪影均離開骨皮質而呈“八字胡”樣改變。伸肘時脂肪影與皮質靠近，說明肘關節處脂肪影改變完全受關節內液體移動所影響。
八字征(脂肪墊征)：
骨折損傷周圍組織，引起關節腔的積血，正常的脂肪組織向關節囊的外側及上方移位，在平片上形成了八字征。
八字征在肘關節骨折的診斷中具有決定性的作用。通常八字征陰性而又存在骨折的情況是不存在的。如果八字征陽性，卻沒能夠發現骨折，考慮是否存在隱匿性骨折，同樣需要按未移位骨折來固定處理。肘關節X光片無骨折線，不能說“肘關節骨關節無異常”，脂肪墊征對小孩的損傷檢查有幫助。脂肪墊征見于髁上和側髁骨折。骨與骨骺的排列
肱橈線：穿過橈骨頸中心的軸線必定經過橈骨小頭，無論正側位或體位標準與否。
橈肱小頭線用于側髁骨折
當肱橈線不連續時，應當考慮橈骨的脫位。
肱骨前線：側位片上，通過肱骨前緣的直線必定經過肱骨小頭的中間1/3。
肱骨前線用于髁上骨折
肱骨前線-沿肱骨干皮質前方畫線正常同肱骨小頭中1/3相交，正常的放射線淚滴-見于鷹嘴窩和冠狀突皮質聚合處（黑箭），正常前脂肪墊（箭頭）
當肱骨髁上骨折時，由于遠折端向后方移位，此線通過的是肱骨小頭的前1/3，或者是肱骨小頭前方。
骨化中心：
肘關節有6個骨化中心，出現的順序是：1-3-5-7-9-11 C-R-I-T-O-E
肱骨小頭-橈骨-內髁/外上髁-滑車-尺骨+外髁/外上髁
骨骺線閉合年齡14-17years，內上髁愈合15-18years
滑車常有兩個或更多的骨化中心，會造成骨折的假象。
常見的技術錯誤
標準體位要求攝側位片時肩部和肘部處于同一水平；如果肩高于肘，肱骨小頭和橈骨將會與尺骨重疊；
標準體位要求攝側位片時腕部高于肘，拇指應豎起，目的是糾正生理外翻角造成的肱骨內旋。
左側為標準位，右側為肱骨內旋位。
常見的肘關節骨折
常見的肘關節骨折：
肱骨髁上骨折＞60%，其中95%是伸直型肱骨外髁骨折10-20%肱骨內上髁骨折10%橈骨小頭骨折尺骨鷹嘴骨折1.肱骨髁上骨折：
細微的骨折或折端沒有移位，在平片上僅表現為八字征陽性；肱骨前線位于肱骨小頭的前1/3部或前方。
診斷髁上骨折的另一個界標是X線片淚滴：它由肱骨遠端鷹嘴窩和冠狀窩的骨皮質形成，髁上骨折常使該淚滴變形。
在肘關節損傷的X線征象中，出現關節腫脹，脂肪墊征陽性；正位像骨皮質成角、皺折或呈小波浪狀改變；側位象髁部“X”形皮質斷裂成角及局部骨小梁結構紊亂模糊等征象特點時，均應考慮有髁上輕微骨折的可能。Gartland把肱骨髁上骨折劃分為3型：
Ⅰ型：包括青枝骨折和裂紋骨折，平片比較難發現，八字征陽性可能是唯一的發現。
Ⅱ型：有移位，但后方骨皮質連續，可能存在旋轉移位。
Ⅲ型：完全移位，肘部畸形，合并血管神經的損傷。
肱骨小頭骨化中心（箭）相對于肱骨前線后移，由于只累及未鈣化的骨骺未見骨折，周后脂肪墊征可見。
屈曲型肱骨髁上骨折，少見
常見于肘部的直接撞擊
常合并尺神經的損傷
2.肱骨外髁骨折：
Milch分型
Ⅰ型：穩定性骨折
Ⅱ型：不穩定性骨折
外髁骨折有時比較難發現，畢竟這是兒童第二好發的骨折，應該提高警惕。
在兒童肘關節的構成中，軟骨成分比較多，平片難以發現軟骨的骨折。
在下圖中，左側平片所示的骨折，右側為實際的骨折范圍，可見骨折線從肱骨外側緣一直延伸到滑車，為不穩定的骨折。
下圖為外髁骨折累及肱骨小頭
MilchⅠ型，穩定骨折
MRI有助于診斷軟骨骨折
下圖示軟骨骨折，累及關節面，為不穩定骨折。
由于骨碎片太小，旋轉移位，骨折線過于細微，部分肱骨外髁骨折會漏診，對于可疑的病人可以加照斜位片。
各種外髁骨折
3.內上髁撕脫性骨折：
正常的內上髁在側位片上投影在肱骨后緣；如果投影在遠離肱骨背側的軟組織內或者肱骨前緣，就提示撕脫性骨折；肱骨內上髁骨折是關節外的骨折，不會引起八字征陽性。
下圖是正常內髁投影，有鷹嘴骨折和橈骨小頭脫位
內上髁撕脫性骨折
50%外傷存在肘關節的脫位，脫位可能合并內上髁骨折；撕脫的骨塊有可能滑入關節腔內；因此，當遇到脫位的病人時要注意觀察有無合并內上髁骨折。
嚴重的外傷病人，可能存在關節腔的開放性損傷，這種情況下，撕脫的骨碎片就可能進入到關節腔；如果不及時發現，對病人往后的肘關節活動會造成一定的影響。
骨碎片在關節腔內
骨碎片在關節腔外
周圍軟組織腫脹，側位片肘關節脫位
4.橈骨近端骨折：
成人的橈骨遠端骨折通常累及橈骨小頭關節面，而兒童則好發于橈骨頸
如果折端沒有移位，診斷比較困難
橈骨頸骨折，橈骨小頭的傾斜成角
下圖：橈骨小頭的骨骺移位，肱橈線不連續，鷹嘴骨折
在肘關節外傷的病人中，有50%合并橈骨頸骨折或橈骨小頭脫位，常見的有鷹嘴骨折；
當橈骨小頭骨骺比較細小時，容易漏診。
圖1：橈骨小頭脫位
圖2：橈骨小頭脫位并鷹嘴骨折
橈骨小頭半脫位
好發于5歲以下小兒
X線陰性
半脫位時肘部疼痛，患兒苦惱，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯舉起和活動患肢，橈骨頭部位壓痛，X線檢查陰性。
5.鷹嘴骨折：
常合并橈骨小頭骨折或脫位
鷹嘴骨折應與骨骺相鑒別
下圖：橈骨頸骨折，鷹嘴為骨骺
常見的鷹嘴骨折
小 結
在肘關節外傷的病人中，應該注意有無：
細微的肱骨髁上骨折外髁骨折橈骨小頭骺離骨折橈骨脫位內上髁撕脫性骨折小孩肘部X線片如何閱讀：
側位片位置合適有兩點-肘關節屈曲90°，無旋轉；脂肪墊征：宜用亮燈觀察（尤其是曝光過度片）3個特征：肱骨前線
肱橈小頭線
骨化中心（骨齡順序及正常位置）
3種損傷：髁上骨折
側髁骨折
內上髁撕脫性骨折（以及兒童橈骨小頭骨折）。
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