前幾天去重癥醫學科查房，5床患者正在進行中心靜脈置管，值班護士一邊忙著患者的治療工作，一邊為穿刺醫生打下手（見下圖）。穿刺醫生身著工作服、圓帽、外科口罩、無菌手套；護士身著工作服、佩戴的是一次性薄膜手套。這樣的穿刺不僅令我嘆息，同時也為科室管理捏了一把汗。
案例分析案例中的穿刺存在的主要問題有以下兩點：
1、穿刺時，未執行最大無菌屏障，即操作者未穿無菌手術衣、患者未進行無菌巾全身覆蓋；
2、助手未戴無菌手套，未穿無菌手術衣。
一、什麼是最大無菌屏障？
是指進行中心靜脈置管時，操作人員及操作助手均應戴無菌手套、穿無菌手術衣、戴口罩和帽子，患者戴帽子、口罩，全身覆蓋無菌巾。
二、選擇最大無菌屏障的時機有哪些？
除進行手術時，在下列操作時也需進行最大無菌屏障：
1、在進行中心靜脈置管置入時，如置入CVC、PICC、中線靜脈導管、輸液港時。
2、導絲引導下更換導管時，應使用最大無菌屏障。
三、知識鏈接：
1、進行CVC置管及維護時消毒面積為多大？
宗志勇、蔡虻、趙菁主編的《臨床注射操作醫院感染風險防控手冊》要求CVC置管時消毒面積應大于≥20cm×20cm；維護時消毒面積≥15cm。敷料應選擇10cm×10cm以上透明敷料或無菌紗布敷料，消毒面積應大于敷料面積。
2、CVC固定時必須使用縫線嗎？
2016INS關于導管固定中明確指出：避免使用膠布或縫合線，因為他們不是導管固定裝置的有效替代方法。有菌膠布可能引起致病菌感染。除了可能形成生物膜并增加導管相關的血流感染的風險外，縫合線還能增加針刺傷的風險。
3、CVC脫出后如何處理？
當發現CVC導管外露部分比置管時增加時，要及時查閱病歷，確定導管置入深度，行X光檢查確定導管尖端位置，根據輸注藥物性質決定導管繼續留置還是拔除。杜絕未確定導管尖端位置直接輸注化療藥物等高刺激性藥物；更不可能將滑脫的導管重新插入。
參考文獻
1、宗志勇、蔡虻、趙菁，《臨床注射操作醫院感染風險防控手冊》，北京：人民衛生出版社，2020。
2、2016INS指南。
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