8月羊真的那麼可怕嗎
《華大癌變》將無創DNA檢測推上風口浪尖，同時折人們對穿刺率高等諸多顧慮。羊穿真的那麼可怕？來聽協和產科專家解答。
文/記者 李荔 編輯/劉昭 校對/肖園
新媒體編輯/陳炫之
本文由中國數字科技館聯合科技報《科技生活》周刊采編
【采訪專家】
蔣宇林
協和醫院婦產科副主任、副教授
2022 年9月3日，一個降生在湖南沙市望城區婦幼保健院。不幸的是，他的出生伴隨著“13號長臂缺失綜合癥”“腦發育”“虹膜缺損”等一系列缺陷和疾病。這意味著，小男孩很可能會智力障礙、生長遲緩、外表異常，幾乎無常長大。
而梳理這場悲劇的脈絡和要點會發現，男孩母親曾做過華大基因的 “無創DNA檢查”，并告知此檢查全面、先進，“準確率高達99.99%”。并且經過多輪醫生，都依據“無創低風險”做出判斷后，產婦放棄了再做穿刺檢查，最終導致悲劇發生。
7月13日，《華大癌變》（點此看 ）一文報道了這一，將華大基因推上了風口浪尖。不少人開始，究竟是冒著風險去做更全面準確的羊穿，還是冒著漏檢風險去做無創？這個聽起來無創的DNA檢測是否真的是“萬無一失”？而讓人想想都疼，以高風險、高率、高感染率“聞名”的穿刺，是否值得孕媽冒險一試？一起來聽協和醫院婦產科醫生蔣宇林的解答。
科學加：什麼是穿刺？
蔣宇林（以下簡稱“蔣”）：目前，穿刺是我國最常用的一種產前診斷技術，全稱叫羊膜腔穿刺，簡稱穿刺、羊穿等。穿刺是在B超的引導下，用細長的抽取，對中胎兒脫落的細胞進行檢測，以評估胎兒宮內情況以及是否患有疾病。
科學加：什麼是無創DNA產前檢測？
蔣：它的標準名稱應該為“胎兒游離DNA的檢測”，它通過采集孕婦外周血，從血液中提取游離DNA（ 媽媽和寶寶DNA），就可以分析寶寶的情況。該技術為不想做穿刺的孕媽媽提供了第二個選擇。
▲胎兒游離DNA檢測示意圖
科學加：穿刺和無創DNA哪個比較好？
蔣：簡單來說，穿刺是一種產前診斷技術，而“胎兒游離DNA的檢測”是一種產前篩查技術。
無創DNA檢測相較于穿刺，好處在于安全，沒有在孕婦肚子上“扎針”，也沒有穿刺后的風險。但是這種檢測的局限性在于不全面，它只能得出高風險還是低風險，而不能確診胎兒是否有問題。如果檢測結果顯示是高風險的胎兒，還需要再進一步做穿刺才能確診胎兒是否有問題。
科學加：無創DNA只能查三對的異常？
蔣：“胎兒游離DNA的檢測”排查的目標是畸變率更高的三對：21、18、13。這三對數量異常的后果，分別對應著唐氏綜合征、愛德華氏綜合征、帕陶氏綜合征，正是新生兒最常見的三類基因缺陷。該檢測可以排查出這三種的“三體”情況（在正常的一對兩條基礎上，畸變多出了一條），即21-三體、18-三體、13-三體。
科學加：湖南的13號問題，怎麼沒查出來？
蔣：以湖南為例，其基因缺陷并非“三體”，而是“長臂缺失”。也就是說并非“多了一條”（數量異常），而是“有一條丟結構了”（質量異常）。
科學加：無創DNA是否真的萬無一失？
蔣：游離DNA檢測，只是一種篩查，無法確診。如果結果是陽性，需要進一步通過穿刺和核型分析來確診。除了假陽性，這種檢查也存在小概率的漏檢可能。
▲21-三體綜合征核型（左）與患者（右）
科學加：篩查和診斷是一回事嗎？
蔣：篩查是對一個更大范圍的人群做普篩，如果有高風險還要再做確診。產前篩查的手段有游離DNA的篩查，以及血清血篩查，即唐氏篩查等。而唐氏篩查比起無創DNA來說，準確性則更差一些。但是唐氏篩查價格便宜，不需要動輒上千元，大眾都能消費得起。
無創風險低，但能檢測的目標也很少。游離DNA的篩查所謂的準確度99.99%，是僅針對那三對的“三體”狀況而言的。而穿刺是針對23對，對數量異常和質量異常都進行判斷的全面診斷。作為一個產前診斷，基本能夠接近100%地檢查出數量以及形狀的所有異常。
科學加：哪些人適合做無創DNA？
蔣：衛計委2022 年就已經發布了《孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規范》（簡稱“技術規范”）。技術規范主要包括開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術的基本要求、適用范圍、臨床服務流程、檢測技術流程以及質量控制指標等內容。比如規定開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷采血服務的機構應當為有資質的產前篩查或產前診斷機構。開展孕婦外周血胎兒游離DNA實驗室檢測的機構應當具備臨床基因擴增檢驗實驗室資質。
此外還明確指出該的適用人群、慎用人群和不適用人群。適用人群主要包括：之一，血清學篩查顯示胎兒常見非整倍體風險值介于高風險切割值與1/1000之間的孕婦；第二，有介入性產前診斷禁忌證者（如先兆、、傾向、慢原體感染活動期、孕婦Rh血型等）；第三，孕20+6周以上，錯過血清學篩查更佳時間，但要求評估21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征風險者。
科學加：哪些人需要做穿刺？
蔣：我國在臨床上，一般超過35歲的高齡孕產婦都要進行診斷，沒有達到35歲但掃描、唐氏篩查等發現異常，以及夫妻一方患有病，或者曾生育過患有病的孩子，都建議直接做穿刺診斷。
科學加：穿刺要注意哪些問題？
蔣：做穿刺最關鍵的一點，就是一定要排除感染。因為的很大一部分原因是孩子本身有問題，另一部分原因是孕婦身上帶有其他一些可能感染的情況，比如感冒、發燒、有傷口等。做穿刺的時候，細菌就會很容易到穿刺的部位，造成里的感染，就很可能發生。
因此要在孕婦身體比較好的狀態下做穿刺。另外還需要做血常規檢查，在白細胞不高，沒有炎癥的情況下才可以做。
而對于乙肝攜帶者、HIV等具有隨時傳播可能性的孕婦，則需要術前阻斷，打一針免疫球蛋白，來阻斷其垂直傳播給胎兒。對于一些熊貓血（Rh血）的孕婦，鑒于做穿刺可能會引起胎兒水腫、貧血的問題，也需要在做穿刺之前注射抗D免疫組蛋白。
科學加：穿刺什麼時候做？
蔣：穿刺更好在孕17-23周進行，取出的量一般在20-25毫升左右。穿刺有一定風險，因此不建議每個孕婦都做，正常情況下35歲以下的孕婦做和血清篩查無異常就不用再羊穿。穿刺的損傷很小，也不需要住院。一般一周時間就可以完全恢復。
科學加：您如何評價穿刺的風險？
蔣：一般來說，穿刺發生風險的概率在千分之一到千分之二。但總體是安全的，并且作為一個產前診斷，獲益也比較明顯。因為拿到胎兒的分析結果，醫生就能做出明確的診斷，而不像篩查結果，只能做出間接地推測和判斷。
科學加：穿刺的準確率能達到多少？
蔣：實際上，穿刺只是取到標本的過程，即把來。至于后續怎麼查，又分為傳統的核型分析，即檢查的數目和形狀等大結構異常，目前準確率接近100%。但不能檢查上微小的缺失或重復，以及不能確定各種各樣的基因病的異常。比如耳聾、自閉癥等。
目前臨床上，對于一些有特殊情況的孕婦，比如曾生過一個患有基因病的孩子，有一些微小缺失的可能性，我們才建議做一些更高級或者更先進的分子來診斷。比如要檢查微小的缺失、重復，就需要做芯片。而如果要查基因病的話，則需要做基因測序。
科學加：羊穿究竟有多疼？
蔣：疼痛主要取決于穿刺的部位，腹壁并不是一個痛感特別強的區域，并且穿刺用的針比抽血和注射用的針更細。很多孕婦一致反饋，穿刺的疼痛程度類似平常注射的疼痛。
目前，一般不會給孕婦做，因為用的藥物也要靠針劑注射，這種注射的疼痛比羊穿還疼。
科學加：羊穿會扎到胎兒嗎？
蔣：穿刺手術全過程都是在超聲監測引導下進行，避開胎兒、確定位置、胎兒情況，再進行穿刺抽取，所以不會傷及胎兒。
科學加：目前，除了穿刺，還有哪些檢查寶寶的產前診斷？
蔣：還有以下幾種：之一個是絨毛膜活檢，這是在三個月左右進行的檢查，可以查寶寶的。
第二是臍帶血穿刺，如果錯過了最開始的產檢診斷時，可以做臍帶血穿刺。
第三是無創DNA的篩查，這是目前比較先進的檢查，可以通過查媽媽血里寶寶DNA的含量，來間接地反映寶寶的情況，對于21-三體、18-三體、13-三體檢測的準確度可以達到99%左右。
最后是唐氏篩查，有一些孕媽媽可能只愿意做普通的血清學的唐氏篩查，唐氏篩查對于寶寶問題的檢出率、性、特異性要稍微差一點。
科學加：您如何看待個案里的出生缺陷？
蔣：事實上，人們對病的風險意識還不強。同時又對穿刺的率過于恐懼。希望大家不要帶有太多的成見去看這樣一個技術，不要憑主觀的感覺否定它，而是應該多去了解穿刺的知識。
事實上，臨床上，醫生應做好檢查前和檢查后。比如穿刺之前就應該告訴就診者應做些什麼準備，就診的風險。而檢查后，則應考慮很低的漏檢概率，并作出科學地綜合判斷，而不是簡單的照單宣教。只有檢查后的做到位，一項好的技術才會產生很好的檢測服務。
現在臨床上普遍比較重視檢查前的，把一項技術的檢查結果，處理得太武斷，太簡單，會造成一項新技術不好的地方顯現出來。事實上，對于“胎兒游離DNA的檢測”還需要被更多的孕產婦，更多的臨床醫生去認知，并做好相應的培訓和宣教工作。
▲盧煜明，中文大學教授，1997年發現孕婦的血漿內存有胎兒的DNA，后闡釋這一現象的基礎參數并發展一系列的創新分析技術，開創無創性產前診斷（圖片 ：中文大學官 ）
科學加：目前，國內外產前診斷是否相同？
蔣：現在國內外產前診斷的流程和思路基本一樣，沒有太大區別。基本都是選擇高風險人群建議做穿刺，其他的孕婦可以先做一些篩查。總的來說，在病防治這塊，國內國外處于同一水平。
只不過，與國外相比，國內技術的普及面可能會差一些。比如在正規醫院做穿刺和“胎兒游離DNA的檢測”相對比較標準，而到了基層醫院或者偏遠地區，由于設備、人員和環境條件等限制，會出現比較大的偏差。
另外，我國的技術可能不如國外成熟。比如目前國內除了一些正規醫院外，還有一些機構或者商業化的實驗室也在做產前診斷和篩查。但他們做的質量，有多少經過了衛生行政管理部門的評價和評定，還不得而知。
科學加：目前臨床產前篩查和診斷工作面臨的更大的挑戰是什麼？
蔣：更大挑戰在于我國孕產群整體規模的不斷增長、高齡孕群的比例不斷提升、廣大孕產婦對于孕育健康寶寶的需求不斷提高，這與現階段全國的產前篩查和診斷服務提供能力不足、工作質量還有待提高有很深的矛盾。
科學加：您如何看待火爆的無創DNA檢查？
蔣：在這種形勢下，胎兒游離DNA產前檢測作為一種高效能的產前篩查新技術，如果能夠在臨床上合理，科學開展，可以起到對現有產前篩查和診斷技術體系的有效補充。但同時，如何對這個具有一定高新技術行業特點的新技術實施有效科學的行政和技術，是一個擺在衛生行政部門以及行業專家面前的嚴峻挑戰。
出品：科普廚房
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